ВБН (вертебро-базилярная недостаточность)
Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение.
Сердечно-сосудистый хирург Грачев С. А. Врач высшей квалификационной категории. Кандидат медицинских наук. Член Европейского общества по сосудистой хирургии (ESVC).
Направлением практической деятельности является лечение вертебро-базилярной недостаточности (ВБН) у пациентов с врожденной и приобретенной патологией позвоночных артерий.
Причины вертебро-базилярной недостаточности
CAUSES OF VBI AND OPERATIONS (English text) 
Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) может возникать по разнообразным причинам. Диагностика вертебро-базилярной недостаточности, тактика и методы хирургической коррекции приобретенных заболеваний ПА (атеросклеротические сужения, деформации и перегибы) детально разработаны и широко внедрены в повседневную хирургическую практику.
Касательно врожденных аномалий ПА, дело обстоит можно сказать с точностью наоборот. Эмбриологическое развитие ПА является очень сложным процессом. Поэтому у людей достаточно часто встречаются различные врожденные аномалии ПА. В литературе описано множество различных вариантов врожденных аномалий ПА, но здесь будут перечислены лишь наиболее важные для повседневной клинической практики.
Гипоплазия ПА. Частота встречаемости гипоплазии одной ПА в популяции 15%. Гипоплазия обеих ПА встречается в 0,3% случаев. Аплазия одной ПА встречается в 0,3% случаев. В данном контексте хочется обратить Ваше внимание на один момент. Гипоплазия одной ПА не является сама по себе причиной ВБН. Всегда нужно искать причину страданий в патологии доминантной (большего диаметра) ПА. И причина, как правило, находится. Тогда, в большинстве случаев, проблему можно решить хирургическим путем.
Отхождение левой ПА от дуги аорты. Данная аномалия встречается у 2,5-3% населения. При данной патологии часто имеет место «высокое вхождение» ПА в костный канал на уровне С5 (С4, С3, норма — поперечный отросток С6). При данной патологии ПА может быть ущемлена на своем пути ветвями симпатического ствола и глубокими мышцами шеи (передняя лестничная мышца, длинная мышца шеи). Операция – «освобождение» артерии от наружной компрессии (парциальная резекция мышц), транспозиция устья артерии в подключичную артерию.
«Высокое вхождение» ПА в костный канал. Частота встречаемости в популяции 6,6% (вхождение на уровне С5). Вхождение в костный канал на уровне С4 в 0,5% популяции. При данной патологии ПА всегда ущемляется на поперечном отростке С6 длинными мышцами шеи (передняя лестничная мышца, длинная мышца шеи). Суть операции – удаление передней лестничной мышцы шеи до уровня вхождения позвоночной артерии в костный канал, парциальная резекция длинной мышцы шеи до этого же уровня.
Синдром передней лестничной мышцы с латеральным отхождением устья ПА. Данная патология встречается в 17% случаев всех аномалий ПА. Суть аномалии – ущемление ПА лестничной мышцей при изменении положения головы и верхних конечностей с развитием выраженного спазма артерии вплоть до прекращения кровотока (В 95% случаев патология имеет двусторонний характер). Операция — удаление передней лестничной мышцы до уровня С6, десимпатизация ПА.
Заднее отхождение устья ПА. При таком положении устья, ПА сразу же после ее отхождения на 90 градусов меняет направление своего хода и частично, а иногда практически полностью закрывает устье своей стенкой. При излишней длине артерии она всегда перекрывается полностью. Операция — удаление передней лестничной мышцы до уровня С6, реимплантация устья в «идеальную» передне-верхнюю позицию.
Врождённые значимые деформации (петли, кинкинги…) позвоночных артерии в костном канале. (Канал поперечных отростков шейных позвонков). Частота встречаемости в популяции точно не установлена. По нашим данным не редкая причина развития ВБН. Часто сочетается с патологией первого сегмента обеих позвоночных артерий артерий (скаленус синдром, деформации). Значимая деформация сама по себе является причиной нарушения кровотока. Ситуация усугубляется при поворотах и наклонах в шейном отделе позвоночника, что дополнительно провоцирует частоту и тяжесть пароксизмов ВБН. Выполняется хирургическая коррекция (обход) — общесонно-дистально-позвоночное шунтирование («к первому позвонку»-месту выхода ПА из костного канала). Используется в качестве шунтирующего материала большая подкожная вена ноги или вены плеча.
В заключение надо подчеркнуть один очень важный аспект. В повседневной практике очень часто наблюдается сочетание как врожденной, так и приобретенной патологий у одного и того же пациента. Также нередко имеет место сочетание различных аномалий у одного пациента. Только при коррекции всех нарушений можно рассчитывать на хороший результат. Стентирование атеросклеротического сужения устья ПА может иметь смысл только при исключении врожденной патологии, в противном случае даже корректно имплантированный стент не будет «работать».
По согласованию с профессором Повиласом Паулюкасом, ниже представлены рисунки из его статьи «Loops, Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries». (By permission of professor Povilas Pauliukas below there are the pictures from his article “Loops, Kinks and Anomalies of Vertebral Arteries).
Нормальные взаимоотношения между передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и позвоночной артерией
ПА входит в костный канал на уровне поперечного отростка С5 и подвергается компрессии сухожилием длинной мышцы шеи к поперечному отростку нижележащего позвонка (С6)
Длинная мышца шеи и передняя лестничная мышца «сливаются» ниже чем обычно, и ущемляют позвоночную артерию в случаях ее нормального впадения в поперечный отросток С6.
Типичное хирургическое вмешательство, выполняемое в этих случаях: тотальная удаление передней лестничной мышцы и частичное удаление длинной мышцы шеи.
Симптомы вертебро-базилярной недостаточности
SYMPTOMS OF VBI (English text)
Обедненный кровоток может вызвать симптомы поражения, как всего вертебро-базиллярного (ВБ) региона, так и отдельных его частей. Учитывая тот факт, что наиболее чувствительными к ишемии являются вестибулярные ядра, наиболее часто встречаются следующие симптомы: головокружение, нарушения равновесия, тошнота и рвота.
Следует различать системное и несистемное головокружения. Системное головокружение (истинное головокружение — vertigo) подразумевает вращение предметов, очень плохо переносится пациентами ввиду «плохого» самочувствия. Причина его – ишемия вестибулярных ядер. Несистемное головокружение (lightheadedness) проявляется дурнотой, нарушением равновесия, предобморочными состояниями, неопределенными ощущениями при эмоциональных состояниях. Оно вызывается диффузной (распространенной) ишемией ствола мозга.
Зрительные нарушения. Зрительный анализатор состоит из нескольких частей: сам орган зрения – глаз, проводящие пути (зрительные нервы) и центральное звено — затылочная кора полушарий мозга. Недостаточный кровоток в затылочной части мозга вызывает другие наиболее часто встречающиеся расстройства – зрительные нарушения. Причина проста и кроется в анатомии – это самая дальняя точка в ВБ циркуляции и она страдает одной из первых. При начальных проявлениях вертебро-базиллярной недостаточности (ВБН) симптомы следующие: пелена, дымка, затуманенность перед глазами. В более тяжелых случаях могут быть выпадения полей зрения и эпизоды полной корковой слепоты.
Другая причина зрительных нарушений — это ишемия ядер глазодвигательных нервов (расположены в стволовой части мозга). Эти мозговые структуры также одни из наиболее чувствительных к ишемии. Третья пара ЧМН (черепно-мозговых нервов) играет важнейшую роль в осуществлении движения глаз. Симптомы могут быть следующие: эпизоды неясности и расплывчатости зрения, а также двоения предметов
Потеря координации движений является еще одним из наиболее распространенных симптомов ВБН и встречается при ишемии мозжечка.
Головная боль при ВБН присутствует практически всегда. Выраженность боли бывает очень индивидуальна: от незначительной до нестерпимой. Боль может локализоваться в любой части, но наиболее характерна в затылочной области. Продолжительность боли также очень вариабельна: от десятков минут до нескольких дней подряд. Характерна так называемая боль напряжения: то есть после продолжительной умственной работы, эмоционального перенапряжения (когда требуется повышенный приток крови и он не может быть обеспечен в силу существующих проблем). Еще одна «неотъемлемая» характерная черта головной боли, ее «метеозависимость».
Мигрень — это характерный симптом для врожденных аномалий позвоночных артерий. В пользу этого «говорит» тот факт, что аура мигрени это типичные симптомы ВБН: нарушения зрения, звон в ушах, тошнота, нарушения чувствительности. Еще один факт: мигрень также как и аномалии позвоночных артерий (ПА) передается по наследству. Еще один значимый факт: частота ишемических инсультов среди больных «мигренью» в несколько раз выше, чем среди людей, не имевших мигрени. На сегодняшний день собрано огромное количество «ультразвуковых доказательств» нарушений кровотока в ВБ регионе при мигрени, к сожалению, они до сих пор не реализованы на практике в реальную помощь этим пациентам.
Слуховые нарушения. Шум в ушах и голове также является очень распространенным симптомом среди пациентов с ВБН. Шум является не чем иным, как сигналом слуховых нервных клеток ствола мозга, что они в беде и начинают «гибнуть» (ишемия). На долгосрочную перспективу это может означать для пациента только одно – развитие тугоухости. Слуховые нервы и их ядра кровоснабжаются позвоночной артерией соответствующей стороны, еще до ее слияния с противоположной ПА, в одну основную артерию. Поэтому, шум в определенном ухе указывает на сторону поврежденной ПА. Шум может иметь различные оттенки от свиста до гула. При восстановлении нормального кровотока по ПА шум исчезает, если изменения в слуховом центре были несильно запущены и имели обратимый характер.
Синдром повышения артериального давления может иметь как постоянный, так и преходящий характер. Синдром «имеет под собой» сложный механизм защитной ауторегуляции. В стволе мозга находятся все жизненно важные центры, такие как центр регуляции сердца, центр дыхания и т.д. При нарушении их деятельности может наступить смерть человека. Поэтому мозг так тщательно их оберегает и заботится об их достаточном кровоснабжении. При нарушении кровотока по ПА в случае недостатка других механизмов, включается механизм подачи крови под повышенным давлением. Терапевты и кардиологи часто не могут найти причину повышенного артериального давления (АД) у этих молодых пациентов. При попытках коррекции кровотока гипотензивными препаратами наступает «ухудшение» в виде манифестации клиники ВБН.
Кардиальные симптомы. Нарушения ритма сердца могут иметь под собой двоякий характер. Во первых, ишемия сердечно-сосудистого центра может вызывать нарушения ритма сердца (чаще эпизоды тахикардии и экстрасистолии). Второй механизм этих нарушений может иметь следующий характер. Пережатие ПА симпатическими нервами – это механическая стимуляция симпатических нервов сердца, отходящих от симпатических шейных узлов и симпатического ствола. Пульсирующая ПА раздражает и стимулирует эти сердечные симпатические нервы, что приводит к повышенной сердечной возбудимости, перебоям сердца, сердцебиению. Очень часто эти пациенты наблюдаются и обследуются у кардиологов. Обычно даже при тщательном обследовании (вплоть до коронарографии) никакой серьезной кардиальной патологии не выявляется. Хирургическая коррекция патологии ПА и прекращение раздражения симпатических нервов сердца после операции прекращает и нарушения ритма сердца и ощущения дискомфорта в области сердца.
Депрессия. Практически все пациенты с ВБН имеют те или иные нарушения настроения и эмоциональной сферы. Пониженное настроение и депрессия у этих пациентов обусловлены не чем иным, как пониженным кровотоком эмоциональных центров ствола мозга. В дополнение к этому, другие проявления ВБН еще больше усугубляют сложившуюся ситуацию. Лечение антидепрессантами не может изменить положение этих пациентов, так как не воздействует на причину страдания. Отмена антидепрессантов приводит к обострению и усугублению депрессии. Только восстановление кровотока хирургическим методом может кардинально изменить ситуацию. После восстановления адекватного кровотока по ПА депрессия постепенно исчезает вместе с другими проявлениями ВБН.
Утомляемость физическая, умственная, эмоциональная. После полудня больные с ВБН обычно чувствуют полный упадок сил и разбитость.
Нарушения памяти. Рассеянность, потеря концентрации, выраженное снижение способность к запоминанию прочитанного материала.
Нарушения сна и бодрствования. Ишемия центра сна и бодрствования приводит к ночной бессоннице и дневной сонливости. Выраженность проявлений может быть самой различной степени вплоть до невозможности заниматься профессиональной трудовой деятельностью и учебой.
Синкопы (обмороки). Являются частым, но не обязательным симптомом ВБН. Механизм развития обморока обусловлен выраженным спазмом обеих ПА вследствие их наружной компрессии мышцей, нервом и т.д. при врожденной патологии в ВБ системе.
Дропп атаки. Характерный симптом при ВБН вследствие ишемии центра поддержания мышечного тонуса. Пациенты описывают падение в полном сознании на фоне тотальной мышечной слабости.
Эпизоды транзиторной глобальной амнезии. Это нарушение ориентации в пространстве и времени с сохранением ориентации в собственной личности. Эпизод может продолжаться от 10-15 минут до 5-6 часов и более с самостоятельным разрешением. Часто сопровождается ретроградной амнезий (нарушение памяти на предшествующие эпизоду события) и может рецидивировать.
Двигательные и чувствительные нарушения. Двигательные нарушения варьируют от легкого пареза одной конечности до эпизодов глубокого тетрапареза в тяжелых случаях. Чувствительные нарушения имеют самый разнообразный характер по локализации и степени выраженности.
В заключение хочется обратить Ваше внимание на следующие моменты. На сегодняшний день в медицинской литературе описано более 100 симптомов ВБН. Наиболее типичные перечислены выше, что касается «нетипичных» симптомов (которые более редко встречаются), то они рассматриваются в каждом конкретном случае с разных позиций. Главное – это наличие типичной клинической картины и «соответствующих» находок при дополнительных методах обследования. Не последнее место в установлении диагноза занимает место исключение заболеваний имитирующих ВБН.
Диагностика вертебро-базилярной недостаточности
DIAGNOSTICS OF VBI (English text)
До настоящего времени диагноз «вертебро-базилярная недостаточность» труден и субъективен в силу ряда как объективных, так и субъективных причин. Установление этого диагноза основывается на выявлении у пациента типичных симптомов.
Наиболее часто в повседневной клинической практике встречаются следующие симптомы: приступы дурноты, нарушения зрения, нарушения координации, головная боль, тошнота, головокружения, нарушения слуха, ухудшение памяти, синдром артериальной гипертензии, панические атаки, синкопы (обмороки), дроп-атаки (англ. drop – падение капли — приступы падения при полной сохранности сознании в результате внезапной временной утери способности поддержания общего мышечного тонуса), чувствительные и двигательные нарушения.
Манифестация и течение заболевания существенно отличаются при различной патологии (врожденные аномалии, петли и деформации, атеросклеротические стенозы) в силу различия механизмов, вызвавших нарушения кровотока. Определяющими в развитии ВБН являются состояние Виллизиева круга (наличие и состояние задних соединительных артерий) и противоположной ПА (ее гипоплазия).
Широкую распространенность симптомов ВБН среди населения объясняют среди прочих, два факта: частота встречаемости гипоплазии одной из ПА — 15% и частота нормального (идеального) Виллизиева круга – не более половины населения Земного шара. Среди нарушений формирования артериального круга основания мозга, дефекты задних соединительных ((ЗСА); коммуникантных)) артерий встречаются наиболее часто. В 24% случаев встречаются выраженная гипоплазия или полное отсутствие (аплазия) обеих ЗСА. Наиболее частый пусковой механизм при врожденной патологии — развитие «спазмофильности» («памяти на спазм») ПА при ее наружной компрессии (скаленус синдром, «высокое вхождение» в костный канал, экстравазальная компрессия пограничным симпатическим стволом или его ветвями…).
Врожденный характер патологии подтверждает наличие у большей части пациентов симптоматики с раннего детства. Наиболее характерной чертой при петлях, изгибах и наружных компрессиях ПА является колебание выраженности клинических проявлений ВБН. Симптомы могут отсутствовать, быть слабо выраженными или интенсивными. Пациент может быть асимптомным в течение недель, месяцев и даже лет и вдруг внезапно становится симптомным. В противовес этому, пациенты с атеросклеротическим поражением ПА и подключичных артерий, как правило имеют стабильное течение ВБН.
Во главу угла должен быть поставлен точно установленный диагноз ВБН при исключении имитирующих заболеваний. При необходимости должны быть выполнены консультации всех «заинтересованных» специалистов (ЛОР, сурдолог, невролог, окулист, кардиолог, паркинсолог…). Также неукоснительно должны быть выполнены все предписанные дополнительные обследования в «борьбе» за правильный диагноз.
После установления диагноза ВБН выполняются УЗ исследования. Мы проводим УЗ обследование постоянно волновым допплером фирмы «Parks Electronics Doppler Model 811-B». Постоянно волновой допплер фирмы «Parks Electronics Doppler Model 811-B» всегда используем для интраоперационной оценки восстановленного кровотока по ПА после завершения ее имплантации (анастомоза) и устранения всех причин наружной компрессии.
«Волновой Допплер более чувствителен в диагностике нарушений кровотока, когда речь идет об оценке скорости кровотока с помощью акустического сигнала. Он имеет преимущество перед дуплексным сканированием (ДС) и даже перед цветным допплером в случаях экстравазальной компрессии ПА. Потому что теоретически исследователь слышит один (каждый) эритроцит, передвигающийся по сосуду. Сигналы от всех эритроцитов «сливаются в ухе» в один звук реального кровотока в сосуде.» — утверждает профессор Повилас Паулюкас.
И далее поясняет: «Дуплексные сканеры и цветовые допплеры используют спектральный анализ допплеровского сигнала. Сигналы «упаковываются» в фрагменты различной частоты и демонстрируются на экране ввиде серой шкалы и цветного кода. Вследствие этого большое количество информации о кровотоке бывает утеряно. При достаточном личном опыте, это объективный и информативный метод выявления причин, характера и степени выраженности нарушений кровотока по ПА. Особенно ценен он в случаях экстравазальной компрессии ПА, когда другие методы менее объективны».
ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ И ЦВЕТОВОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ выполняются на аппарате экспертного класса. ДС позволяет получить информацию об «анатомии» поражения (место стеноза или спазма, их выраженность и возможные причины). «Допплер» дает возможность выявить характер нарушений кровотока и их гемодинамическую значимость.
TCD (транскраниальная допплерография) — дает информацию о целостности Виллизиева круга, наличии ЗСА Виллизиева круга и направлении кровотока в них. Скорость кровотока в основной и задних мозговых артериях также могут быть определены.
МСКТ АНГИОГРАФИЯ брахиоцефальных артерий показана в следующих случаях: отхождение доминантной ПА от дуги аорты, «высокое» (С5, С4…) вхождение в костный канал, подозрении на значимые поражения в костном канале, третьем сегменте и интракраниальном (внутримозговом) поражении. При наличии опытного специалиста УЗ диагностики, другие поражения ПА могут быть выявлены неинвазивными (ультразвуковыми) методами.
МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ. CT и MRI: два общепринятых метода для оценки состояния ткани головного мозга (степень выраженности диффузного поражения и наличие характер и размеры очаговых изменений). Учитывая регион кровоснабжения ПА, предпочтение следует отдать MRI, в силу его способности выявлять даже мелкоочаговые изменения вещества головного мозга задней черепной ямки.
ЭЭГ (электроэнцефалография) – исследование электрической активности головного мозга. Это исследование имеет небольшую ценность в диагностике нарушений мозговой гемодинамики, но оно отражает функциональный статус головного мозга, а также имеет возможности выявления зон инфаркта, областей сниженной перфузии и опухоли мозга. Выявление патологической электрической активности мозга в зоне нарушенного кровоснабжения по ПА (ствол мозга, мозжечок) не противоречит диагнозу ВБН. Более того, при наличии типичной клинической картины и характерных находок нарушенного кровотока по данным УЗИ (Допплер, ДС), является еще одним «свидетельством» в пользу диагноза ВБН.
Лечение вертебро-базилярной недостаточности
К настоящему времени в медицинских руководствах описано более 100 симптомов ВБН. Симптомы имеют самый разнообразный, а, подчас, даже «причудливый» и «труднообъяснимый» характер. Все они предопределены как ответ мозговых центров («сигнал о беде») на недостаток кислорода (гипоксию) в притекающей крови через систему позвоночных артерий.
Разнообразие симптомов «породило» разнообразие медицинских специалистов, участвующих в диагностике и лечении данного страдания. Каждый «узкий» специалист лечит «свои симптомы». При этом он не в силах охватить всю проблему в целом (нарушение кровотока в системе задней циркуляции, т.е. системе позвоночных артерий). Как нельзя лучше характеризует состояние этой проблемы такое высказывание об одном из главных симптомов ВБН.
«Человек, страдающий от головной боли, является «медицинской сиротой». Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, неврологу, мануальному терапевту, стоматологу, кардиологу, психотерапевту, психиатру и т.д. Ему назначают массу обследований и анализов, дают огромное количество лекарств. И в конце концов он остается один на один со своей головной болью».
Это типичная история пациента с ВБН. Путь до «нужного» специалиста растягивается от нескольких месяцев до нескольких десятилетий.
Теперь об отношении медицинского сообщества к проблеме диагностики и лечения Синдрома выхода из грудной клетки (в нашем случае вариант шейной апертуры или скаленус синдром). Тут показательны слова одного из основоположников разработки данной проблемы американского хирурга профессора David B. Roos.
«Этот диагноз всегда был трудным и до сих пор зависит от тщательного клинического обследования пациента. Не существует лабораторных тестов, рентгеновских обследований, электрофизиологических исследований, компьютерных признаков и т.д., чтобы безошибочно установить этот диагноз. Из-за этой дилеммы многие врачи отрицают само существование этого страдания и не рассматривают его в своей повседневной практике. Следуя выбранному курсу, однако, они лишают своих пациентов шанса избавиться от этих симптомов, которые могут вызвать тяжелые физические и эмоциональные страдания. И быть причиной прогрессирующего неврологического дефицита и инвалидности».
Невозможно пройти мимо еще одного аспекта в понимании нашей проблемы. Вообще лечение врожденной патологии любой области человеческого организма — это особый раздел медицинской науки, требующий всестороннего, а, порой, и нестандартного подхода. Не является исключением и врожденная патология ПА. При взгляде на строение вертебро-базилярной системы даже непосвященному человеку ясно, что она имеет очень сложную «архитектуру». Внутриутробные закладка и развитие вертебро-базилярной системы (как части сердечно-сосудистой системы) являются также очень сложным процессом. Поэтому сбои в формировании системы носят довольно частый характер (статистика встречаемости основных вариантов аномалий: ВБН, причины).
Общепризнан анатомический факт, что ПА является самой изменчивой артерией человеческого организма (аномалии отхождения, вхождения в костный канал, хода самой артерии, малый «неполноценный» ее диаметр и даже ее удвоение или полное отсутствие). Аномальная анатомия часто приводит к конфликту с окружающими анатомическими образованиями. Одним из главных результатов этого, является наружная компрессия ПА с последующим спазмом. Другой частой анатомической причиной нарушений кровотока является формирование деформации, значимо нарушающей качественные и количественные характеристики кровотока.
Частота встречаемости и тяжесть симптомов ВБН определяется не только наличием аномального строения ПА, но и состоянием Виллизиева круга. Так называют артериальный круг мозга, расположенный в черепе у его основания. Он определяет компенсацию кровотока в страдающую «заднюю» часть мозга из системы сонных артерий. К сожалению, Виллизиев круг имеет нормальное (полноценное строение) только у 40% населения Земного шара. Причем задние соединительные артерии (самые важные и определяющие в нашем случае) полностью отсутствуют у 23% людей.
Нужно ли лечить нарушения кровотока по ПА хирургическим путем? Безусловно — да, но в следующих случаях.
Учитывая разнообразие симптомов и клинических вариантов течения ВБН, возможно рассмотрение каждого отдельного случая в индивидуальном порядке. Кроме оценки общепринятых хирургических и анестезиологических рисков, здесь также учитываются профессия (умственный или физический труд и т.д.), возраст (юношеский или зрелый и т.д.), и конечно преференции самого пациента на предмет изменения качества его жизни. (Прочитать отзывы пациентов).
Возможна ли хирургическая коррекция врожденных аномалий ПА? Да, возможна. Но только в случае правильно установленного диагноза. И наличия достаточного опыта медицинского учреждения и конкретного хирурга для решения данной нестандартной задачи. Перечень основных операций можно посмотреть здесь.
